1세대 실비보험으로 보험 가입할 때 이러한 약관이 없었고 건강보험비는 내가 내 돈으로 낸 것인데 보험회사에서 이중 지급을 받는다고 보험금을 안 준다는 것이 가능한 것인가요?

 

 

 

 

질문

제가 7월 말 허리 수술을 하고 실손 보험금 청구를 했습니다.

그런데 보험회사에서 내년 8-10월경 건강보험료 의료비 환급금을 받으니 환급을 받으면 이중 지급이 되는 것이니 건강보험 환급금을 제외하고 주겠다고 하더군요.

건강보험 환급금 부분까지 받고 싶으면 건강보험 환급을 받으면 그 돈을 보험회사에 돌려주라는 서약서에 사인을 하라고 합니다.

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1세대 실비보험으로 보험 가입할 때 이러한 약관이 없었고요

건강보험비는 내가 내 돈으로 낸 것인데 보험회사에서 이중 지급을 받는다고 보험금을 안 준다는 것이 가능한 것인가요?

주변에 최근 수술한 사람들이나 보험 종사자분들도 처음 듣는 소리라고 합니다.

수술비가 큰돈이 들어서 환급금이 170 정도 된다고 하는데 그 금액도 제가 조회를 하니 안 나오는 상태여서 건강보험공단에 문의 상태입니다.

 

 

 

 

답변

최근에 판례가 나왔습니다.

2009년 8월 이후 판매되고 있는 실비보험의 경우에는

대법원에서 본인 부담금 상한제에 따라 공단에서 환급받을 수 있는 의료비를 제외하고 실손보험금을 지급하라고 판결하였습니다.

표준화 이후(2세대부터) 약관에는 해당 내용이 명시가 되어 있기 때문입니다.

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다만 표준화 이전 실비보험의 경우에는(2009년 8월 이전)

약관에 그런 내용이 없기 때문에 적용이 되지 않습니다.

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작년 부산지법에서는 표준화 이전 실비보험의 경우에는(1세대)

환급금을 공제하지 않고 지급하라는 판결이 나왔습니다.

아무래도 1세대 약관에는 그런 내용이 없기 때문에 그렇습니다.

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1세대 실비보험 가입자는(2009년 8월 이전) 돌려주지 않아도 되는 것이고

2세대 이후 실비보험 가입자는(2009년 8월 이후) 돌려줘야 됩니다.

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질문자님은 1세대 실비보험 가입자이므로 돌려주지 않아도 됩니다.

작년 판결 사례도 있으니까요 금융감독원에 민원 접수하시기 바랍니다.

1세대는 해당이 없습니다. 약관에 그런 내용이 없으니까요.

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+ 2024년 2월 대법원 판결에 따라

1세대 실비도 돌려줘야 됩니다.

1세대 ~ 3세대 실손 의료비 보험 가입시기별 본인 부담금 및 주요 특징 2