고열로 3차 병원 응급실에 있다가 입원 후 퇴원하고 외래로 진료받고 있는데요. 원래 3차 병원은 진료의뢰서가 있어야 건강보험이 적용된다는데 바로 3차 병원에서 진료받아도 괜찮나요?

 

 

 

질문

고열로 3차 병원 응급실에 있다가 입원 후 퇴원하고 외래로 진료받고 있는데요.

원래 3차 병원은 진료의뢰서가 있어야 건강보험이 적용된다는데 이런 경우는 그냥 바로 3차 병원에서 진료받아도 괜찮은 건가요?

 

 

답변

3차 의료기관인 상급종합병원을 방문할 때는 반드시 1차 또는 2차 의료기관의 진료의뢰서가 있어야 됩니다.

그래야 건강보험 적용을 받을 수 있거든요.

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단, 예외 적용이 되는 경우가 있습니다.

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◆ 요양급여 절차의 예외 (상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우)

① 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우

② 분만의 경우

③ 치과에서 요양급여를 받는 경우

④ 장애인복지법 제32조에 따른 등록장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료 운동치료 등의

재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우

⑤ 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우

⑥ 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우

⑦ 혈우병 환자가 요양급여를 받는 경우

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응급의료에 해당하는 응급환자는 예외입니다.

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예외 적용이 되는 경우가 아닌 경우에는

1차 또는 2차 의료기관의 진료 의뢰서를(발급일로부터 7일 이내)

가지고 3차 의료기관을 방문하셔야 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.

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참고로 진료의뢰서 없이 3차 의료기관을 방문하면(예외 적용되는 경우가 아닌)

1. 건강보험 혜택을 받을 수 없습니다.

2. 전액 본인이 부담하셔야 됩니다.

3. 실비보험이 있는 경우 실비 청구 시 40%만 보상받게 됩니다.

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상급종합병원, 3차 의료기관(대학병원) 진료의뢰서

 

[실비보험 40% 보장] 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경