본인 부담 상한제가 무엇인가요?

 

 

 

 

질문

본인 부담 상한제가 무엇인가요?

 

 

 

 

답변

<본인 부담 상한제>

과다한 진료비로 인한 가계의 어려움을 덜어 주기 위하여

건강보험을 적용받는 본인 부담금 연간 총액이 상한액을 넘는 경우

그 초과액을 공단이 부담하는 제도로 ①사전급여와 ②사후환급이 있습니다.

(비급여, 선별 급여, 전액 본인 부담, 임플란트, 상급종합병원·종합병원·병원·한방병원·정신 및

재활병원의 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부 부담금 등은 제외) ​

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▷ 일괄 산정 이전에는 최고 상한액을 본인 부담 상한액으로 간주함.

- 상한액 기준 보험료 결정 이전(진료 후 다음 해 7월까지) :

진료 연도의 최고 상한액 초과금을 매월 확인하여 지급 (2021년 기준 584만 원)

- 상한액 기준 보험료 결정 이후(진료 후 다음 해 8월 이후) :

본인 부담 상한액과 진료 연도 최고 상한액의 차액을 지급

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▶①사전급여: 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인 부담금 총액이

2021년 기준 584만 원(2020년 582만 원)을 넘는 경우 환자는 584만 원까지만 부담하고,

그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.

→ 대상 금액 : 동일 요양기관 본인일부 부담금 총액 - 최고 상한액

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▶②사후 급여: 연간 본인일부 부담금 총액이 본인 부담 상한액을 초과하고

사전급여를 받지 않은 경우 공단이 그 초과액을 부담하며, 수진자에게 직접 지급합니다.

→ 대상 금액 : 본인일부 부담금 총액 - 본인 부담 상한액 - 사전 상한액 초과금