본인 부담금 상한제 사후환급금 종이에 환수될 수도 있다는데 환수는 뭐고 환수되는 기준이 어떻게 되나요?

 

 

 

 

질문

본인 부담금 상한제 사후환급금 종이에 환수될 수도 있다는데 환수는 뭐고 환수되는 기준이 어떻게 되나요?

 

 

 

 

답변

◆ 본인 부담액 상한제 사후환급금 환입

가입자 등이 요양급여를 받고 국민건강보험법 제44조 및 시행령 제19조에 의거

금액을 공단이 부담함으로 인해 지급된 금액 중 착오, 또는 부지급 사유로 인해 환수하여야 할 금액

※ 소멸시효 : 10년

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◆ 본인 부담액 상한제 사후환급금 환입 대상

1) 상한제 사후환급금 지급 후 동 지급금이 “3-나 지급 제외 대상”의 각 호의 어느 하나에 해당된 경우

2) 요양기관의 부당·착오청구(동일 진료 건에 대한 중복청구) 등으로 가입자(피부양자)가 본인 부담금을 납부하지 않았거나

납부한 본인 부담금이 요양기관이 청구한 급여비 내역과 다른 것으로 확인된 경우, 그 본인 부담액

3) 상한제 사후환급금 지급 건 중 사후관리 결과 부당급여(공무상요양비)로 결정된 진료 건

4) 상한제 사전급여·사후환급금 지급 후 급여제한 기간(보험료 체납)의 본인 부담액으로 확인된 경우

5) 상한제 사후환급금 지급 후 보험료 조정 등으로 상한액이 변경된 경우 그 차액

6) 상한제 사후환급금을 착오 지급한 경우

7) 급여사후 결정 내역과 연계하여 본인 부담 상한액을 초과한 진료 건 중 구상·민사상 부당이득으로 결정된 진료 건